Phone S'agit-il d'une : * Création Modification Suppression Si "suppression", ne remplir que nom prénom et nom de la structure. * : champs obligatoires. Données personnelles Civilité Madame Monsieur Titre Docteur Professeur Nom * Prénom * Établissement(s) : Établissement principal : Nom de la structure * Ville * Type structure CHU CH Clinique MCO SSR USLD Etablissement de santé mentale Hôpital des armées Institut de lutte contre le cancer HAD Centre de dialyse EHPAD FAM MAS IME Soins de ville SSIAD Autre Service Fonction Anesthésiste/réanimateur Biohygiéniste Biologiste Cadre de santé Cadre sage-femme Chirurgien Directeur Documentaliste Educateur IDE Ingénieur Médecin Médecin du travail Médecin inspecteur Pharmacien Responsable qualité Sage-femme Secréraire/Assistant Autre Implication(s) - plusieur choix possibles coordonnateur EHPAD coordonnateur gestion des risques correspondant en hygiène hygiéniste/EOH équipe mobile d'hygiène évalusation, qualité, gestion des risques président de CLIN/coordonnateur de LIN président de CME référent en antibiothérapie référent IAS représentant des usagers responsable signalement e-sin Téléphone Mail * 2ème établissement (facultatif) Nom de la structrure Ville Service Fonction Anesthésiste/rénimateur Biohygiéniste Biologiste Cadre de santé Cadre sage-femme Chirurgien Directeur Documentaliste Educateur IDE Ingénieur Médecin Médecin du travail Médecin inspecteur Pharmacien Responsable qualité Sage-femme Secrétaire/assistant Autre Implication(s) plusieur choix possibles coordonnateur EHPAD coordonnateur gestion des risques correspondant en hygiène hygiéniste/EOH équipe mobile d'hygiène évaluation qualité gestion des risques président de CLIN/coordonnateur LIN président de CME référent en antibiothérapie référent IAS représentant des usagers responsanle signalement e-sin Téléphone Mail Si vous travaillez dans plus de deux établissements, saisir et valider un nouveau formulaire.
